Varices pendant la grossesse.

Les varices pendant la grossesseest une ectasie des vaisseaux veineux apparue au cours de la période gestationnelle et associée de manière pathogène. Elle se manifeste par de la sévérité, des paresthésies, des douleurs dans les membres inférieurs et les organes génitaux externes, un gonflement, des spasmes musculaires, des lésions cutanées trophiques. Il est diagnostiqué par examen, méthodes d'angiographie par ultrasons. Pendant la grossesse, le traitement est généralement limité à la thérapie de compression avec correction du sommeil et du repos, de l'activité physique et de la nutrition. Peut-être la nomination de phlébotoniques, phléboprotecteurs, anticoagulants, agents antiplaquettaires. Les traitements chirurgicaux sont souvent utilisés après l'accouchement.

Informations générales

Les varices (varices) sont l'une des maladies vasculaires les plus courantes associées à la période gestationnelle. Selon des études, jusqu'à 15 à 20% des personnes souffrent de pathologie veineuse, tandis que 2/3 d'entre elles sont des femmes et 60 à 80% des cas d'ectasie veineuse sont survenus en raison de la grossesse. La maladie est généralement diagnostiquée pour la première fois chez les jeunes patients, dont 75% ont moins de 30 ans. Dans plus des deux tiers des cas, la clinique des varices fait ses débuts après la 20e semaine de la première grossesse. La pertinence du diagnostic précoce des varices est associée à une forte probabilité d'insuffisance fœtoplacentaire et au risque de complications thromboemboliques fatales en l'absence de traitement adéquat.

Raisons

Compte tenu des données statistiques sur l'incidence des varices pendant la grossesse, la plupart des spécialistes du domaine de l'obstétrique et de la gynécologie considèrent la maladie comme une complication de la grossesse. Le facteur prédisposant qui provoque une ectasie vasculaire chez 91% des patients est une défaillance génétiquement déterminée de la gaine de la veine moyenne, dans laquelle la quantité de collagène est réduite et la teneur en polysaccharides est augmentée. Le développement de varices chez les femmes ayant une prédisposition constitutionnelle pendant la grossesse est facilité par:

• Augmentation du volume sanguin circulant. L'augmentation du CBC chez la femme enceinte varie de 30 à 50% (enceinte de 1 enfant) à 45 à 70% (s'il y a 2 fœtus ou plus dans l'utérus). Ce mécanisme compensatoire assure un apport sanguin adéquat à l'enfant, aux organes vitaux de la femme et au système fœtoplacentaire.
• Changements hormonaux pendant la grossesse. Pendant la gestation, les ovaires et le placenta sécrètent de manière intensive de la progestérone et de la relaxine. Sous l'influence de ces hormones, les fibres musculaires lisses des veines se relâchent et une reconstruction structurelle du tissu conjonctif se produit. En conséquence, la paroi vasculaire fait face à une augmentation de la pression intraveineuse.
• Compression des vaisseaux par l'utérus enceinte. L'utérus en croissance comprime la veine cave inférieure et les veines iliaques. La sortie de sang du bassin et des membres inférieurs est affectée, la pression intravasculaire augmente, ce qui provoque un étirement des parois veineuses. L'influence de ce facteur joue un rôle clé dans la formation de varices après la 25e semaine de grossesse.
• Modifications du système d'hémostase. À l'approche du travail, l'activité fibrinolytique du sang diminue et le nombre de facteurs de coagulation augmente. Ce mécanisme adaptatif vise à réduire le volume de perte de sang physiologique pendant le travail. Cela augmente la probabilité de thrombose veineuse pathologiquement altérée.

Un étiofacteur supplémentaire qui contribue aux varices chez les femmes enceintes est la diminution de l'activité physique. Avec un travail insuffisant des muscles squelettiques, la stagnation du sang dans les jambes et le bassin augmente. La situation est aggravée par la présence d'un excès de poids corporel, dans lequel il y a une augmentation encore plus grande du volume de sang circulant dans le lit vasculaire du patient.

Pathogenèse

Le point de départ du développement des varices pendant la grossesse est l'interruption des capacités compensatoires de l'appareil valvulaire du réseau veineux. En raison de l'augmentation du CBC et de l'obstruction mécanique de l'écoulement des membres inférieurs, lorsque les veines principales sont comprimées, le sang exerce une pression plus importante sur la paroi vasculaire. La défaillance génétique des fibres du tissu conjonctif est renforcée par la relaxation du muscle lisse vasculaire sous l'action de la progestérone. En conséquence, la lumière de la veine se dilate, les valves s'arrêtent de se fermer, le sang se dépose dans le système vasculaire des membres inférieurs. Au fur et à mesure que la maladie se développe, le processus de la maladie peut se propager aux vaisseaux de l'anneau vulvaire, du vagin et du petit bassin.

Classification

Les principaux critères de systématisation des formes de varices sont la prévalence anatomique de la stase veineuse et la gravité de la maladie. Cette approche permet une sélection différenciée des schémas thérapeutiques pour différentes variantes du trouble. En tenant compte de la participation de divers organes au processus, on distingue les varices des membres inférieurs, les varices vulvaires et les varices des organes pelviens. En fonction de la gravité des symptômes cliniques, on distingue les stades suivants d'expansion des vaisseaux veineux des membres inférieurs:

• Varices compensées. Il n'y a pas de signes extérieurs d'ectasie vasculaire, la femme enceinte remarque une fatigue des jambes en fin de journée, une gêne dans les muscles des mollets pendant l'exercice et une marche rapide.
• Varices sous-compensées. Un motif vasculaire ("étoiles") apparaît sur la peau. La nuit, les jambes gonflent, la nuit il y a des crampes, des engourdissements, des douleurs. Les ecchymoses et les égratignures guérissent plus que d'habitude.
• Varices décompensées. Le patient est constamment préoccupé par la douleur dans les jambes, le gonflement augmente. Les veines sont nettement élargies, noueuses. La peau est hyperpigmentée. Il y a des signes d'eczéma et de troubles trophiques.

Avec les varices pelviennes chez la femme enceinte, la maladie se développe également par étapes. Dans la première étape, le diamètre des vaisseaux affectés dans tout plexus veineux du bassin ne dépasse pas 5, 0 mm. Avec le second, l'utérus ou les ovaires sont impliqués dans le processus, la lumière des vaisseaux est de 6, 0 à 10. 0 mm. La troisième est caractérisée par une ectasie des veines de plus de 10 mm avec une atteinte totale de tous les plexus veineux pelviens.

Symptômes des varices

Chez 80 à 82% des patients, la maladie débute par une sensation de lourdeur, de tension, de «bourdonnement» dans les jambes, qui augmente la nuit et pendant l'effort physique. La symptomatologie des varices augmente progressivement. Au fur et à mesure que la maladie progresse, des douleurs surviennent dans certaines zones des muscles, qui se développent d'abord en position debout pendant une longue période, lors d'un travail physique. Dans les cas les plus sévères, la douleur devient constante et son intensité peut être si prononcée que la femme enceinte éprouve des difficultés à se déplacer de manière autonome. Jusqu'à 60% des patients remarquent des crampes dans les muscles du mollet, jusqu'à 40-50% - perte de sensation, engourdissement des jambes, jusqu'à 30% - démangeaisons.

Au stade sous-compensé des varices, des signes externes d'expansion des veines superficielles apparaissent. Premièrement, des zones de vaisseaux réticulaires et de télangiectasies ("maillage" et "étoiles") se forment sur la peau. Plus tard, le schéma veineux devient différent. Les veines semblent dilatées, profilées et nodulaires avec le temps. La propagation du processus d'ectasie aux vaisseaux profonds est mise en évidence par l'apparition d'un œdème dans les articulations de la cheville et du bas de la jambe. Avec la décompensation des varices, la peau des jambes devient hyperpigmentée et l'eczéma se développe. Si la pathologie est survenue longtemps avant la grossesse, une dystrophie des tissus adipeux sous-cutanés, des ulcères trophiques, est possible.

Chez 4% des patients, la maladie affecte les veines de la vulve, du vagin et du petit bassin. Avec les varices vulvaires et vaginales, une gêne, une distension, une lourdeur, des démangeaisons sont observées dans la zone des organes génitaux externes. Il peut y avoir un gonflement du périnée et des lèvres, des saignements de contact du vagin après un rapport sexuel. Le syndrome de la pléthore pelvienne se manifeste par des tiraillements douloureux ou des douleurs dans le bas de l'abdomen, irradiant vers le bas du dos, le sacrum, l'aine et les organes génitaux externes. La dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels) est caractéristique. Dans les cas graves, des troubles dysuriques sont détectés.

Complications

En l'absence de traitement adéquat, les varices chez la femme enceinte peuvent être compliquées par le développement d'ulcères trophiques, d'érysipèle, de thrombophlébite, de thrombose des veines superficielles et profondes, de thromboembolie de l'artère pulmonaire et d'autres gros vaisseaux pendant le travailNaissance. Dans 40 à 45% des cas, une insuffisance placentaire survient avec une hypoxie fœtale aiguë et chronique. Chez 25% des patients, des anomalies du travail (faiblesse des forces de travail, incoordination de l'activité contractile myométriale) sont observées. Avec les varices vaginales, une évolution traumatique massive de la période post-partum est possible. Près d'un tiers des femmes en travail ont des défauts de séparation placentaire et d'écoulement placentaire. Les conséquences à long terme des varices qui surviennent pendant la grossesse sont les hémorroïdes, l'insuffisance veineuse chronique invalidante et les douleurs pelviennes.

Diagnostic

Avec l'apparition de signes cutanés caractéristiques, le diagnostic des varices pendant la grossesse ne présente généralement aucune difficulté. Les tâches de la phase diagnostique consistent à déterminer le stade et l'emplacement de l'ectasie veineuse, à exclure d'autres causes pouvant entraîner une stagnation du système vasculaire des membres inférieurs. Les méthodes d'enquête les plus informatives sont:

• Inspection de la chaise. L'étude révèle des modifications caractéristiques des vaisseaux veineux de la région vulvaire et de la partie interne des cuisses: ectasie, tortuosité, noueux. Un gonflement des lèvres et du périnée est possible. En regardant dans les miroirs, la muqueuse vaginale semble hypertrophiée, cyanosée. Les voûtes vaginales à palpation bimanuelle sont adoucies, souvent douloureuses.
• USDG du système veineux. Lors de l'échographie, la forme et le diamètre des vaisseaux, leur longueur, leur position anatomique et l'état de la paroi sont évalués. Le procédé permet de déterminer les zones de ramification, la consistance de l'appareil valvulaire, la perméabilité des veines, la présence et la direction du reflux. Il peut scanner à la fois les vaisseaux des membres inférieurs et la veine cave inférieure (échographie IVC).
• Balayage recto verso des vaisseaux de jambe. L'avantage de la méthode non invasive, qui combine les études traditionnelles échographiques et Doppler, n'est pas seulement d'obtenir des informations détaillées sur les paramètres du flux sanguin, mais aussi la visualisation du réseau veineux. L'angioscanner duplex est utilisé pour une évaluation complète de l'état des vaisseaux superficiels, perforants et profonds.

Les méthodes de radiodiagnostic (varicographie, ovariocographie sélective, phlébographie des membres ascendants, phlébographie pelvienne, phlébographie par tomodensitométrie, phléboscintigraphie, etc. ) sont utilisées dans une mesure limitée pendant la grossesse en raison d'éventuels effets négatifs sur le fœtus. Dans les cas difficiles, avec suspicion de varices pelviennes, la laparoscopie diagnostique est réalisée avec prudence. Le diagnostic différentiel des varices des jambes est réalisé avec l'hydropisie des femmes enceintes, l'insuffisance cardiaque, le lymphœdème, la thrombose aiguë du système veineux. Les varices du petit bassin doivent être différenciées de l'endométriose génitale, de la pathologie inflammatoire chronique des organes pelviens, des fibromes utérins sous-muqueux et sous-séreux, des kystes et d'autres tumeurs ovariennes. En plus de l'observation d'un obstétricien-gynécologue, il est recommandé au patient de consulter un phlébologue, un cardiologue et un oncologue.

Traitement des varices pendant la grossesse

Les principaux objectifs du traitement des varices chez la femme enceinte sont d'arrêter la progression du trouble, d'atténuer la gravité du tableau clinique et de prévenir d'éventuelles complications thromboemboliques. Les méthodes non pharmacologiques sont considérées comme préférables, si nécessaire complétées par une pharmacothérapie pendant les périodes de grossesse sans risque:

• Thérapie par compression. Il est recommandé à une femme avec un diagnostic confirmé de varices de le porter tous les jours pendant la grossesse, de porter des bandages élastiques, des bas de compression spéciaux ou des bas de compression de classe 1-2 pendant l'accouchement et la période post-partum. Le traitement de compression en réduisant mécaniquement le diamètre des veines superficielles accélère le flux sanguin, réduit l'enflure et la congestion.
• Phlébotonique et phlébotonique à base de plantes. L'effet de l'utilisation de médicaments de ce groupe est associé à une augmentation du tonus de la paroi veineuse, une diminution de sa perméabilité, une amélioration de la microcirculation, des propriétés rhéologiques du sang et du flux lymphatique. L'avantage de la plupart des bioflavonoïdes est qu'ils peuvent être utilisés pendant la grossesse et l'allaitement. Les médicaments phlébotoniques sont prescrits à la fois sous forme de comprimés et à l'extérieur.
• Anticoagulants et agents antiplaquettaires. En présence de signes indiquant une tendance à une coagulation accrue et la menace de développer un DIC, les médicaments à activité antithrombotique sont utilisés avec prudence. Pour améliorer la rhéologie sanguine et la microcirculation vasculaire, il a été démontré que les agents pharmaceutiques empêchent l'agrégation plaquettaire et ont un effet angioprotecteur.

Les femmes enceintes souffrant de varices sont recommandées des complexes spéciaux d'exercices de physiothérapie, de massage par drainage lymphatique, de marche dosée, de douche de contraste ascendante quotidienne. La correction de l'alimentation passe par la consommation d'aliments riches en fibres et en graisses végétales. La sclérothérapie par injection, la miniflébectomie, la crossectomie, la coagulation endovasculaire au laser et d'autres méthodes chirurgicales de traitement sont utilisées dans de rares cas avec des formes sévères de la maladie, un syndrome douloureux sévère et la présence de complications. La plupart du temps, la correction chirurgicale se fait à la fin de la période d'allaitement.

Tactiques de livraison

La méthode d'accouchement préférée pour les varices est l'accouchement naturel, au début duquel des bandages élastiques ou des vêtements de compression sont appliqués sur les membres inférieurs de la femme en travail. Les patients atteints de varices vulvo-vaginales nécessitent un entretien particulièrement soigneux de la période persistante avec la réalisation d'une périnéotomie protectrice, comme indiqué. Lorsque les veines extatiques se rompent, les vaisseaux endommagés sont soigneusement ligaturés avec des sutures répétées du groupe de nœuds. La césarienne est recommandée chez les patients à haut risque de complications thromboemboliques et de varices vulvaires sévères.

Prévisions et prévention

Avec une détection précoce et un traitement adéquat, le pronostic est favorable. À des fins prophylactiques, il est recommandé de dormir suffisamment la nuit et de se reposer périodiquement pendant la journée en décubitus dorsal avec les jambes reposant sur une surface ferme à un angle de 30 °. Les femmes enceintes avec une charge héréditaire devraient refuser de porter des chaussures avec des talons de plus de 5 cm, limiter la durée de la position assise ou debout et surveiller la prise de poids.

Pour prévenir les varices, marcher tous les jours, réduire la consommation de sel, prendre des préparations vitaminées qui renforcent la paroi vasculaire sont efficaces. Les patientes atteintes de varices qui planifient une grossesse, comme indiqué, subissent une intervention chirurgicale pour corriger la maladie.